入会申込書

各項目に記入して送信してください


会員種別 正会員　　 賛助会員
名　　前　(必須) 姓 名
フリカナ　(必須) 姓 名
振込みの際はこのフリカナを使って下さい
性　別　(必須) 男　　 女
生年月　(西暦)
　（必須）		 年 月　生れ
郵便番号 〒 記入例）　047-0032
住　　所　(必須)
電話番号　(必須)
携帯電話番号　(必須)
FAX番号
メールアドレス
　(必須)
メールアドレス
　(再入力)		 　
趣味、特技、資格など
会の活動に協力頂ける項目があれば印をつけてください 　パソコン教室の講師
　行事等の企画または運営
　事務局の会務または事務的作業
　その他
　　　　下に内容を記入してください
シニアネットの入会動機
小樽後志（市町村）以外にお住まいの方は、申込理由をご記入ください。

すべて記入し終わったら送信してください

登録内容は本会の活動にのみに使用します。

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